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Formulário para Encaminhamento Internação e UTI
DADOS DO PACIENTE
Nome do paciente:
Sexo:
Idade:
Espécie:
Raça:
Peso:
Nome do Tutor:
Telefone do Tutor:
DADOS DO MÉDICO
Clínica Veterinária:
Médico Veterinário:
CRMV:
Telefone:
E-mail:
Data da requisição:
DADOS DA INTERNAÇÃO
Data da Admissão:
Diagnóstico:
Suspeitas Diagnósticas:
Comorbidades e Antecedentes de Saúde:
MV que já assistem o paciente (nome, sobrenome, especialidade e telefone):
Histórico:
A-FAST (data/horário ou indicar se não realizado):
T-FAST (data/horário ou indicar se não realizado):
TR° (data/horário ou indicar se não realizado):
Anamnese e Exame Físico (data e horário):
SISTEMA NEUROLOCOMOTOR
Estado mental:
Locomoção:
Outros detalhes neurológicos:
Escala Glasgow Modificada:
ESCALA DE DOR
Baixa
Média
Alta
SISTEMA DIGESTÓRIO
Alimentação:
Fezes:
Êmese:
SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO
FC (bpm):
FR (mrm):
PAS (membro e manguito):
ECG:
HIDRATAÇÃO
Mucosas:
TPC:
Fluido:
Temp. periférica:
SISTEMA GENITURINÁRIO
Urina:
Ingestão hídrica:
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame, data e resultado:
Arquivo
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PROTOCOLO
Medicação, dose, via, horário e dias:
SUGESTÃO PARA INTERNAÇÃO
Medicação, dose, via, horário e dias:
METAS PARA AS PRÓXIMAS 24 HORAS
Anexo
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